Wydanie 1.0 Reguł tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej wraz z wizualizacją

zakładzie leczniczym, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w Historii Choroby założonej przy przyjęciu Pacjenta po raz pierwszy.

Należy zaznaczyć, że rutynowe przekazywanie poza placówkę medyczną informacji o przebiegu zakończonego leczenia szpitalnego, w celu zapewnienia ciągłości leczenia, jest realizowane za pomocą Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Karta ta stanowi odrębny dokument medyczny stanowiący część indywidualnej dokumentacji zewnętrznej Pacjenta, załączany do Historii Choroby, a więc należy starannie rozróżnić oba dokumenty, w tym szczególnie ich przeznaczenie.

Standaryzacja wewnętrznej dokumentacji medycznej Pacjenta

Podstawowym celem standaryzacji dokumentów medycznych jest zapewnienie ich interoperacyjności i ułatwienie bezpiecznego przekazywania dokumentów medycznych w postaci elektronicznej pomiędzy systemami teleinformatycznymi. Standaryzacja w naturalny sposób dotyczy przede wszystkim dokumentacji zewnętrznej, która jest rutynowo przekazywana do innych podmiotów i ich systemów. W przypadku dokumentacji wewnętrznej mamy do czynienia z okazjonalnym eksportem dokumentów historii z systemu, w którym dokumentacja jest prowadzona, oraz zapewnieniem możliwości jej importu, w całości lub w części, do innego systemu. Dodatkowym wyzwaniem jest fakt, że w przeciwieństwie do dokumentów stanowiących część dokumentacji zewnętrznej, dokumentacja wewnętrzna jest budowana w sposób przyrostowy, a jej „zamknięcie” następuje dopiero w chwili zakończenia leczenia w danej placówce i jest najczęściej czynnością poprzedzającą jej archiwizację. Specyfika dokumentacji wewnętrznej wymaga przyjęcia szczególnych zasad realizacji zidentyfikowanych przypadków użycia dla jej eksportu z systemu teleinformatycznego.

Przyjęto założenie, że niezależnie od natywnej struktury i formatów danych stanowiących dokumentację medyczną Pacjenta prowadzoną w podmiocie medycznym, standaryzacji interoperacyjnej powinny podlegać dane eksportowane z systemu teleinformatycznego. W zakresie eksportu dokumentów historii zidentyfikowano następujące przypadki użycia:

1.       Eksport całości dokumentu historii po zakończeniu leczenia;

2.       Eksport całości dokumentu historii w trakcie leczenia;

3.       Eksport wybranych danych z dokumentu historii.

Przyjęto założenie, że produktami eksportu w przypadkach (1) i (2) powinny być, opisywane tu, dokumenty zgodne z Polską Implementacją Krajową HL7 CDA (PIK). Dotyczy to zarówno dokumentu „wiodącego” historii, jak i załączonych dokumentów medycznych udostępnianych w postaci elektronicznej. Wyniki opisowe badań obrazowych mogą być dokumentami zgodnymi z PIK HL7 CDA lub obiektami DICOM wybranych typów.

Ze względu na fakt, że dokumentacja medyczna jest i nadal będzie prowadzona w różnych postaciach i formatach, inne dokumenty medyczne stanowiące integralną część dokumentów historii mogą być załączane w ich natywnej postaci. W szczególności dla dokumentów historycznych mających postać papierową, ich włączenie do dokumentacji wewnętrznej polega na umieszczeniu w niej odpowiedniego wpisu zawierającego informacje o załączonym dokumencie.

Przypadek użycia nr (3) może, ale nie musi być realizowany poprzez eksport dokumentu medycznego. Zalecaną alternatywą dla eksportu zestawu danych, które nie stanowią pełnoprawnego dokumentu medycznego zgodnego z PIK, jest udostępnianie ich przez system teleinformatyczny podmiotu medycznego w postaci zgodnej ze standardem HL7 FHIR.

Dla wszystkich powyższych przypadków użycia przyjęto ogólne założenie, że udostępnianie i wymiana już wyeksportowanych z systemu lokalnego dokumentów medycznych i innych danych pochodzących z dokumentacji wewnętrznej, przebiega w oparciu o standardy i profile operacyjności. Dokumenty historii, w tym dokumenty stanowiące ich integralne załączniki, mogą być zgłaszane do zewnętrznych rejestrów dokumentów oraz pobierane z repozytoriów dokumentów zgodnie z odpowiednimi profilami IHE w ramach procesu wymiany EDM. Wyeksportowane w odpowiednich formatach dokumenty medyczne, w tym zgodny z PIK HL7 CDA dokument wiodący historii, mogą być również bezpośrednio udostępniane przez systemy teleinformatyczne zgodnie ze standardem HL7 FHIR, podobnie jak jednostkowe dane medyczne.

Zakres danych dokumentów Historii Choroby oraz Historii Zdrowia i Choroby

Zakres danych zawartych w „dokumentach wiodących” Historii Choroby oraz Historii Zdrowia i Choroby

wynika wprost z Rozporządzenia. Dane te standardowo dzieli się na dane nagłówka, wskazujące kontekst

dokumentu historii (data wystawienia, Pacjent, autor) oraz dane ciała (body) dokumentu, stanowiące

część indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej Pacjenta.

Nagłówek dokumentu historii

Dokumenty historii posiadają standardowe nagłówki HL7 CDA, należy zwrócić uwagę na następujące elementy:

•       Zdefiniowano specjalny szablon zawierający Dane Pacjenta dla obu dokumentów historii. Uwagę zwraca wymaganie podania adresu zamieszkania i imienia/nazwiska oraz daty urodzenia Pacjenta - wszystkie te elementy posiadają wymagalność R (Required, podaj gdy znane), a więc w przypadku, gdy Pacjent nie ma miejsca zamieszkania lub jest osobą niezidentyfikowaną, należy użyć atrybutu nullFlavor;

•       Zdefiniowano specjalne szablony zawierające dane Autora dokumentu. Uwagę zwraca wymaganie podania zawodu autora i jego identyfikatora, a także możliwość podania numeru umowy placówki medycznej z NFZ. W przypadku dokumentu Historii Choroby, autor może występować wyłącznie w kontekście jednostki, bądź komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego. W przypadku dokumentu Historii Zdrowia i Choroby takie ograniczenie nie powinno mieć miejsca.

•       W dokumencie Historii Choroby bezwzględnie wymaga się podania elementu componentOf z treścią szablonu Dane hospitalizacji.

W dokumencie Historii Zdrowia i Choroby bezwzględnie wymaga się podania elementu documentationOf z treścią szablonu Dane wykonanej usługi, w szczególności specjalizacją i datą wykonania (dot. świadczeń ambulatoryjnych i wizyt domowych).

Ciało dokumentu historii

Pozanagłówkowe dane dokumentów historii zamieszcza się w części ciała dokumentu HL7 CDA w charakterze przyrostowych wpisów:

•       w postaci tekstów, z ich ewentualnym odpowiednikiem w postaci danych ustrukturyzowanych, gdy ma to potencjalną wartość, np. lista kodów rozpoznań lub lista identyfikatorów leków. Szablony poszczególnych sekcji wskazują, które dane tego typu warto zapisać i w jaki sposób;

•       w postaci informacji o włączeniu do dokumentu historii kolejnych dokumentów medycznych, jako integralnych załączników.

Tekstowy wpis pracownika medycznego do dokumentu historii

Merytoryczna, tj. pozanagłówkowa część dokumentu, zgodnie ze standardem HL7 CDA, podzielona jest na sekcje, a więc poszczególni autorzy wpisów dodają swoje wpisy do dokumentu historii poprzez utworzenie instancji sekcji wedle wybranego szablonu. Rolą szablonu jest zdefiniowanie reguł użycia, umiejscowienia i walidacji sekcji definiowanej tym szablonem, w tym porządkujące treść dokumentu wskazanie merytorycznego znaczenia tej sekcji.

Wpis pracownika medycznego do dokumentu historii zawiera następujące dane:

•       title i code - merytoryczne znaczenie wpisu określane odpowiednim kodem LOINC i tytułem sekcji;

•       author - dane pracownika medycznego dokonującego wpisu, przy czym jest to element wymagany dla każdego wpisu nawet, jeżeli osoba dokonująca wpisu jest również autorem (wystawcą) instancji dokumentu historii;

•       author/time - data dokonania wpisu do dokumentacji, z możliwością podania również precyzyjnej godziny wpisu. Data zamieszczana jest w danych autora wpisu, a więc dotyczy aktu autorstwa;

•       text - treść wpisu w postaci nieustrukturyzowanego tekstu, tj. wyświetlanego czytelnikowi bloku narracyjnego sekcji;

•       entry - ewentualne dane ustrukturyzowane całości lub części wpisu, wymagane, bądź dopuszczalne w zależności od charakteru sekcji. W przykładzie zaprezentowano jednoelementową listę kodów rozpoznań;

•       confidentialityCode - poziom poufności sekcji, przy czym do wersji PIK 1.3.2.1 włącznie transformata wyświetlająca treść dokumentu wykorzystuje jedynie poziom poufności na poziomie dokumentu, nie poszczególnych sekcji;

•       languageCode - język treści wpisu;

•       subject - informację o osobie, której wpis dotyczy, podawaną wyłącznie, gdy treść sekcji dotyczy innej osoby niż samego Pacjenta (np. rozpoznanie choroby u osoby w najbliższej rodzinie);

•       informant - informację o osobie, która poinformowała autora sekcji o treści wpisu, podawaną, jeżeli jest to istotne i osobą tą nie jest sam Pacjent.

Szablon Historii Choroby, wykorzystywany przez podmiot leczniczy prowadzący szpital, definiuje następujące szablony sekcji, ułożone w kolejności wg wymagań Rozporządzenia:

•       Sekcja przyjęcia do szpitala, zgodnie z § 14. ust. 1 pkt. 1), dzieląca się na sekcje, wynikające z wymagań m.in. § 16. ust. 1 Rozporządzenia:

o   Sekcja rozpoznania wstępnego, patrz § 16. ust. 1 pkt. 4);

o   Sekcja powodu przyjęcia do szpitala, § 16. ust. 1 pkt. 3);

o   Sekcja wywiadu lekarskiego, tamże;

o   Sekcja badania przedmiotowego; tamże;

o   Sekcja wyniku badań dodatkowych, tamże;

o   Sekcja dołączonych dokumentów, § 16. ust. 1 pkt. 6) na potrzeby referencji do skierowania elektronicznego w przypadku przyjęcia Pacjenta do szpitala na podstawie takiego skierowania.

•       Sekcja przebiegu hospitalizacji, zgodnie z § 14. ust. 1 pkt. 2), dzieląca się na sekcje:

o   Sekcja obserwacji, § 16. ust. 2 pkt. 1);

o   Sekcja wyniku badania diagnostycznego, § 16. ust. 2 pkt. 2) i 3);

o   Sekcja wyniku konsultacji, § 16. ust. 2 pkt. 4);

o   Sekcja dołączonych dokumentów.

•       Sekcja zastosowanego leczenia, zgodnie z § 16. ust. 2 pkt. 5);

•       Sekcja monitorowania bólu, zgodnie z § 16. ust. 2 pkt. 6);

•       Sekcja podsumowania hospitalizacji, zgodnie z § 14. ust. 1 pkt. 3), dzieląca się na sekcje:

o   Sekcja rozpoznania przy wypisie, zgodnie z § 16. ust. 3 pkt. 1), tekstowa z obowiązkiem podania kodu rozpoznania głównego i ewentualnych rozpoznań dodatkowych w części strukturalnej entry;

o   Sekcja epikryzy, tekstowa, zgodnie z § 16. ust. 3 pkt. 3), 4) i 5);

o   Sekcja przyczyny zgonu, czysto tekstowa z obowiązkiem zapisania informacji wymaganych w § 16. ust. 4 Rozporządzenia;

o   Dwie sekcje listy udzielonych świadczeń zdrowotnych, różniące się jedynie tytułem i zbiorem wartości kodów świadczeń (świadczenia wg NFZ i wg ICD-9 PL), zgodnie z § 16. ust. 3 pkt. 2), zawierające w części strukturalnej entry listę procedur (element procedure) z datą realizacji i typem słownikowym ze zbioru wartości Rodzaje świadczeń NFZ lub ICD-9 PL;

o   Sekcja zaleceń, czysto tekstowa, stosowana w preferowanym przypadku gdy karta zaleceń przy wypisie nie jest dołączana jako dokument zewnętrzny w sekcji dołączonych dokumentów, zgodnie z § 15. ust. 1 pkt. 6);

o    Sekcja listy wystawionych recept, zgodnie z § 10. pkt. 4), tekstowa z obowiązkiem podania listy leków (przy wykorzystaniu szablonu „Dane leku lub ŚSSPŻ na recepcie”, stosowanego